人类肠道内存在数以百万亿计的微生物，统称为肠道微生态，它是参与人体许多物质代谢的重要环节。最近一些研究表明，肠道微生态与人体健康有着密切的关系，这引发了人们越来越多的关注。疾病的发生通常伴随着肠道微生态的改变，而肠道微生态的变化又会对疾病的发生、发展产生重要影响。随着微生态制品研究不断升温，治疗领域不断扩大，如何科学的评价医学应用的活菌药物有效性及安全性，还存在诸多误区和缺乏相应的评价标准。

      益生菌的定义及评价标准

      1. 益生菌从广义角度理解，包括了狭义的益生菌和延伸特定医学应用的活菌药物，2001年，世界粮农组织（FAO）和世界卫生组织（WHO）对益生菌做了如下定义：益生菌是活的微生物，当摄入充足的数量时，对宿主产生健康益处。

      2. 国际益生元与益生菌科学协会（ISAPP）在2014年发表的共识中继续认可FAO/WHO的定义，并强调了益生菌菌株的鉴定和安全性评价的重要性^[1-4]。

      3. 在ISAPP的共识中，发酵食品中的微生物不能直接称为益生菌，肠道中的有益菌、粪菌移植物及相关制品也未纳入当前益生菌的概念。同时指出，以上食品或制品中的有益微生物，只有在进行分离鉴定、安全评价及功能实验之后符合益生菌概念的，才能称为益生菌。

      评价活菌药物的有效性及安全性，首先需认知菌株的特异性，目前常用的益生菌菌株主要是乳杆菌、双歧杆菌、芽孢杆菌、肠球菌等。研究表明，不同种属的菌株，其生理、代谢存在一定差异，对人体的作用也不尽相同。大量研究表明，同种属的不同菌株其益生功能也存在着巨大差异。其次，益生菌在不同宿主中发挥的功能也有一定的差异性。同时，益生菌的基因组差别较大，即使同种益生菌的不同菌株之间也存在差异性，由于益生菌的生活环境通常比较复杂，处于一个动态的进化过程中，会发生基因丢失、重复或者获得新的基因，因此形成了不同的益生菌菌株。同种益生菌的不同菌株含有或表达不同的功能基因可以发挥不同的益生功效。因此，益生菌需要在株的水平上进行益生功能的验证和安全性的评价，明确菌株的功效。

      上市微生态活菌药物中开展了系统的循证研究及菌株安全性评价的代表药品

      根据调研，双歧杆菌四联活菌片（思连康）开展了系统的安全性评价，上市20年临床应用安全、疗效显著。双歧杆菌四联活菌片已经广泛用于防治新生儿、婴幼儿、儿童疾病相关研究100多篇，且写进《益生菌儿科临床应用循证指南^[10]》作为新生儿及儿童疾病的推荐用药，并于2020年说明书修订被批准应用于新生儿、婴幼儿，进一步证明了其安全性。双歧杆菌四联活菌片是目前国内最多菌属的活菌药物，含有四种不同菌种和菌属。

      2019年中国食品药品检定研究院通过基因组学、分子生物学、动物安全实验等先进技术对粪肠球菌 GMCC0460.3株进行系统的安全评价证实^[5]：未见毒力的表型特征；不含质粒、不存在耐药基因转移问题；对常见抗生素敏感；约相当于临床使用剂量7.4万倍粪肠球菌 GMCC0460.3株连续小鼠灌胃3天的毒性试验，证实安全。

      2011年中国食品药品检定研究院的安全评价：约相当于临床使用剂量74万倍蜡样芽孢杆菌GMCC0460.4株连续小鼠灌胃3天的毒性试验，证实安全。

      2019年昭衍国家GLP实验室研究证实：约相当于临床使用剂量444.4倍的粪肠球菌 GMCC0460.3株未见生殖毒性；约相当于临床拟用剂量208倍的粪肠球菌 GMCC0460.3株幼鼠急毒、长毒安全。

      1）双歧杆菌四联活菌片与糖尿病及糖尿病便秘

      北京协和医院联合青岛市中心医院、山东省淄博市中心医院、河北省邯郸市第一医院、山东省东营市人民医院、洛阳市第一人民医院内浙江省湖州市中心医院7 个中心共入选 234 例(试验组 116 例;对照组 118 例) 观察双歧杆菌四联活菌片对 2 型糖尿病患者便秘治疗的有效性和安全性——一项随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究。

研究结果表明：双歧杆菌四联活菌片对2型糖尿病合并便秘治疗8周后完全自发排便次数（CSBMs）治疗有效率为50.86%，恢复大便性状更为有效。试验最终结论为：双歧杆菌四联活菌片用于糖尿病合并便秘患者，与安慰剂相比，改善便秘疗效确切，不良反应少^[6]。

      2）双歧杆菌四联活菌片与迁延性、慢性腹泻

      北京医院国家老年医学中心消化科许乐教授进行了双歧杆菌四联活菌片治疗迁延性、慢性腹泻的随机对照临床研究，本研究旨在对比单药多菌种复合制剂与多药联用的疗效差异，以期寻找疗效肯定、服用方便、总费用低廉的微生态治疗方法。研究结果发现使用双歧杆菌四联活菌制剂与三联活菌制剂加上单联活菌制剂联用治疗效果相当，但是单药四联活菌制剂患者依从性更强且效价比更优^[7]。

      3）双歧杆菌四联活菌片与胃癌切除术后

      中国南昌大学第二附属医院进行，试验纳入了男性和女性患者年龄介于37至79 岁，于2017年1月至2018年4月期间罹患胃癌。所有患者在治疗前均未接受放疗或/和化疗，仅接受部分胃切除术进行实验一致性。在胃部分切除术后 3-5 天，患者恢复饮食(如面条或粥)和服用双歧杆菌四联活菌片7天。患者按 1:1 的比例随机分为两组，接受益生菌或安慰剂治疗。

      研究结果表明，双歧杆菌四联活菌片显著降低了炎症指标(白细胞)，显著提高了免疫指标(淋巴细胞)和营养指标(白蛋白和总蛋白)。此外，胃癌通过增加链球菌、胃链球菌和普雷沃特氏菌的致病菌数量，降低益生菌双歧杆菌的比例，对胃微生物多样性有较强的影响。虽然部分胃切除术显著改变了肠道微生物的多样性，但在门水平上服用双歧杆菌四联活菌片大大降低了厚壁菌门/拟杆菌门的比例。在属水平上，双歧杆菌四联活菌片显著增加了拟杆菌、粪杆菌和枯草杆菌的数量，降低了链球菌的丰富度。因此，我们认为双歧杆菌四联活菌片通过改变肠道微生物群，显著增强患者的免疫反应，降低炎症的严重程度。

      双歧杆菌四联活菌片的安全性问题并不是仅仅在实验室基础上进行论证的，益生菌的安全性得到了大量的临床数据的佐证，分别在细菌性肠炎、肠易激综合征^[8]、病毒性肠炎、非感染性腹泻^[9]等疾病中进行了大量的临床实验来证明双歧杆菌四联活菌片的安全性，并在各种疾病中证明了其治疗效果。双歧杆菌四联活菌片也在各种临床治疗指南中被提及，分别在《益生菌儿科临床应用循证指南》、《中国微生态调节剂临床应用专家共识^[11]》中被提及。而且在《循证指南》中推荐治疗小儿腹泻以及化疗相关性腹泻等疾病中，并在《专家共识》中，幽门螺旋杆菌相关性胃炎等疾病的治疗也推荐双歧杆菌四联活菌片的使用。在国际期刊上面，双歧杆菌四联活菌片的应用也分别在《Journal of Cancer》^[12]《Life Sciences》^[13]上进行了发表，对于双歧杆菌四联活菌片的安全性和有效性进行了强而有力的论证，因此选择一种经过循证研究验证且安全性评价的益生菌产品是非常重要的，而双歧杆菌四联活菌片是国内外都被证明的一种安全有效的活菌药物。

       参考文献

      1. WGO 2011 Global Guideline: Probiotics and Prebiotics.

      2. Haller, D., J. M. Antoine, S. Bengmark, P. Enck, G. T. Rijkers and I. Lenoir-Wijnkoop (2010). "Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: probiotics in chronic inflammatory bowel disease and the functional disorder irritable bowel syndrome." J Nutr 140(3): 690S-697S

      3. Rowland, I., L. Capurso, K. Collins, J. Cummings, N. Delzenne, O. Goulet, F. Guarner, P. Marteau and R. Meier (2010). "Current level of consensus on probiotic science--report of an expert meeting--London, 23 November 2009." Gut Microbes 1(6): 436-439.

      4. 2004 H.M. Timmerman Monostrain, multistrain and multispecies probiotics—A comparison of functionality and efficacy

      5. 关于告双歧杆菌四联活菌片（思连康）生产菌株-粪肠球菌GMCC 0460.3株研究结果的函。中国食品药品检定研究院

      6. 袁涛, 赵维纲, 曹勇, 李奇, 姚民秀, 郝秀仙, 于慧, 姜彩娥, 王海芳, 王淑萍, 魏晓波, 邱蔚 .双歧杆菌四联活菌片治疗2型糖尿病患者便秘的有效性及安全性.中华内科杂志, 2018. 57(4): p. 252-257.

      7. 刘方旭, 许乐, 双歧杆菌四联活菌片治疗迁延性、慢性腹泻的随机对照临床研究. 中华消化杂志, 2016. 36(12): p. 822-825.

      8. 黄柳向, 旷思敏, and 朱楚月, 痛泻安脾汤对腹泻型肠易激综合征大鼠肠道菌群的影响. 中医药导报, 2020. 26(09): p. 1-6.

      9. 潘海燕, 卢浩棠, and 刘楚杰, 思连康治疗小儿非感染性急性腹泻的临床疗效分析. 江西医药, 2019. 54(11): p. 1420-1422.

      10. 陈洁, et al., 益生菌儿科临床应用循证指南. 中国实用儿科杂志, 2017. 32(02): p. 81-90.

      11. 中国微生态调节剂临床应用专家共识(2020版). 中国微生态学杂志, 2020. 32(08): p. 953-965.

      12. Zheng, C., et al., A randomised trial of probiotics to reduce severity of physiological and microbial disorders induced by partial gastrectomy for patients with gastric cancer. J Cancer, 2019. 10(3): p. 568-576.

      13. Chen, Y., et al., Probiotic mixtures with aerobic constituent promoted the recovery of multi-barriers in DSS-induced chronic colitis. Life Sci, 2020. 240: p. 117089.

      本文指导医生

      刘揆亮

      首都医科大学附属北京友谊医院 副主任医师

      医学博士，入选北京市委组织部优秀人才培养计划，北京市医管局“青苗”人才计划。擅长ERCP技术治疗胆胰疾病，早期胃肠道肿瘤的内镜下诊治及晚期胃肠道肿瘤的内镜下姑息治疗等各种消化内镜技术。